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Chirurgia

Centro Multifunzionale di Chirurgia Endocrina

Direttore Responsabile Dott P. Princi

L’endocrinochirurgia è la branca della chirurgia generale che si occupa specificatamente delle malattie chirurgiche delle ghiandole endocrine (tiroide, paratiroidi, surrene).

 

Tiroide: la tiroide è una ghiandola formata da due lobi localizzata nella regione anteriore del collo. Gli ormoni tiroidei (T3 o triiodo-tirosina e T4 tetraiodo-tirosina o tiroxina) sono preposti a svolgere numerose funzioni metaboliche che influenzano l’apparato cardiocircolatorio ed, in misura minore, anche l’apparato respiratorio, renale ed emopoietico oltre a svolgere un ruolo fondamentale nell’accrescimento e nello sviluppo.

La valutazione della ghiandola tiroidea passa attraverso l’esame clinico della regione del collo, test ormonali, l’ecografia che ci offre la possibilità di valutare morfologicamente la ghiandola permettendo la differenziazione tra noduli solidi e cistici e le dimensioni di eventuali formazioni nodulari, la scintigrafia che permette di individuare aree “calde” (ipercaptanti) o “fredde” (ipocaptanti),

L’esame citologico, effettuato mediante aspirazione dei noduli sotto guida ecografica permette in mani esperte una diagnosi nel circa 85 % dei casi.

Le malattie chirurgiche della tiroide sono rappresentate da:
    • NODULO SINGOLO (cisti, adenoma, nodulo tossico o M. di Plummer )
      Il nodulo singolo può comprendere diversi tipi di patologie come le cisti (formazioni contenenti liquido), l’adenoma (nodulo con caratteristiche di benignità) ed il nodulo tossico (M. di Plummer, nodulo ipercaptante senza esoftalmo che causa sintomi da ipertiroidismo come tachicardia, dimagrimento,etc.) .
    • GOZZO MULTINODULARE
      Il gozzo multinodulare è caratterizzato dalla presenza di diversi noduli della tiroide; può essere basato su una carenza iodica o su una esposizione ad elementi gozzigeni oppure sporadico o familiare. Oltre a rappresentare un inconveniente estetico il gozzo può dar luogo a sintomatologia compressiva delle strutture circostanti (trachea, esofago, e raramente nervo laringeo ricorrente con presenza di disfonia ovvero abbassamenti di voce).
    • MORBO DI BASEDOW
      Il morbo di Basedow è una malattia caratterizzata da gozzo tossico diffuso associato ad oftalmopatia e sintomatologia rappresentata da tachicardia, sudorazione, agitazione psicomotoria, tremori, stato ansioso, anoressia e calo ponderale.
    • CARCINOMA TIROIDEO (carcinoma differenziato, carcinoma midollare, carcinoma anaplastico per citare solo i più frequenti ).
      Il carcinoma tiroideo è una malattia classificata sulla base del tipo di cellule presenti all’interno del nodulo e distinta in carcinoma papillifero e carcinoma follicolare (che costituiscono la maggior parte dei carcinomi tiroidei, sono differenziati e producono la tireoglobulina , utilizzata come marker nel follow-up post-operatorio), carcinoma midollare (neoplasia che si origina dalle cellule C preposte a produrre calcitonina spesso su base genetica) e carcinoma anaplastico (forma indifferenziata piuttosto aggressiva).

L’irradiazione del collo, la presenza di una predisposizione genetica (MEN o Neoplasie endocrine multiple), pregressa tiroidite di Hashimoto sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo di una neoplasia tiroidea.
Molto spesso il carcinoma tiroideo si presenta come nodulo singolo asintomatico mentre in un 20 % dei casi può presentarsi solo come linfoadenomegalia locoregionale; la sintomatologia compressiva può essere presente quale manifestazione della malattia stessa.

Perché operarsi ?

Il riscontro di una tumefazione della regione del collo e la presenza di sintomatologia compressiva (dispnea, disfagia, disfonia, in rari casi presenza di vertigini e cefalea) rappresentano la ragione più frequente per l’intervento chirurgico.

Altro motivo per cui è necessario effettuare l’intervento chirurgico è rappresentato da un esame citologico sospetto (agoaspirato ecoguidato o FNAB) o dalla diagnosi certa di neoplasia (esame citologico positivo per carcinoma).

Un caso che più raramente richiede l’intervento chirurgico è rappresentato dal riscontro di un nodulo/i con una iperproduzione di ormoni tiroidei e resistenza alla terapia medica, con contemporanea presenza di sintomi compressivi come può accadere in alcuni casi di nodulo iperfunzionante o M. di Plummer, gozzo multinodulare tossico, M. di Basedow.

Infine la terapia chirurgica si può rendere necessaria in alcuni casi di tiroidite di Hashimoto in cui vi sono nodularità con presenza di sintomi compressivi o coesistenza di neoplasia tiroidea.

Quale intervento ?
  • LOBOISTMECTOMIA TIROIDEA: la presenza di un nodulo singolo o comunque dell’interessamento da parte della malattia nodulare di un solo lobo della tiroide permette di eseguire un intervento chirurgico definito “Loboistmectomia tiroidea” che consiste nell’exeresi di metà tiroide e dell’istmo tiroideo. Tale intervento può essere eseguito anche nella modalità video-assistita mediante l’impiego di microcamera e di strumenti di microchirurgia in alcuni casi selezionati con notevoli vantaggi per il paziente.

 

  • LA TIROIDECTOMIA TOTALE è un intervento indicato in quei pazienti con interessamento patologico dell’intera tiroide e consiste nell’asportazione dell’intera tiroide.
Complicanze

Se eseguita da una chirurgo esperto la tiroidectomia totale è gravata in meno del 3% dei casi da complicanze rappresentate da eventuale emorragia peri-operatoria, da ipoparatiroidismo post-operatorio transitorio o definitivo, da lesioni del nervo ricorrente (transitorie o definitive in caso di durata della disfonia superiore ai 6 mesi) e, più raramente, da infezione della ferita chirurgica .

Cosa sono ?
  • Le paratiroidi sono due coppie di ghiandole (superiori ed inferiori) localizzate latero-posteriormente alla tiroide anche se in alcuni casi possono essere presenti paratiroidi soprannumerarie oppure paratiroidi ectopiche ( ad es. localizzate a livello mediastinico ).
  • Tali ghiandole sono preposte alla produzione del paratormone (PTH), ormone che controlla i livelli del calcio nel nostro organismo.
  • La valutazione di una patologia paratiroidea passa attraverso l’esame clinico, la misurazione dei valori ematici del PTH, vitamina D, e di alcuni elettroliti (calcio, fosfato, cloro oltre alla calciuria ), l’ecografia e la scintigrafia per sottrazione di immagini che rendono possibile la diagnosi di una malattia delle paratiroidi di interesse chirurgico.
La malattia chirurgica delle paratiroidi
  • iperparatiroidismo primario (che può essere sporadico o su base genetica come nella Neoplasia endocrina multipla o MEN ) con iperproduzione di PTH e conseguente ipercalcemia. Tale condizione pur essendo nella maggior parte dei casi benigna, può dare luogo a problemi renali (calcoli), debolezza, depressione, dolore o fragilità ossea, disturbi dell’apparato gastro-enterico.
Quando è necessario l’intervento ?

In caso di iperparatiroidismo primario la terapia chirurgica (rimozione di una o più ghiandole patologiche o paratiroidectomia) permette la guarigione del paziente.
L’iperparatiroidismo primario può essere la conseguenza di un’iperplasia o di un adenoma delle paratiroidi (la forma più comune) oppure, molto più raramente, di un carcinoma delle paratiroidi (meno del 1 % dei casi).
In altri casi può essere presente una patologia definita iperparatiroidismo secondario che si presenta tipicamente in pazienti con insufficienza renale e che è caratterizzata da un’iperplasia delle 4 ghiandole; in alcuni casi può essere necessario l’intervento chirurgico.

In caso di forme sporadiche si procede all’exeresi della paratiroide interessata mentre in caso di forme familiari spesso sono interessate patologicamente tutte le 4 paratiroidi rendendo necessaria la paratiroidectomia sub-totale.
La valutazione intra-operatoria del PTH offre la conferma del riconoscimento e dell’asportazione della ghiandola patologica, evitando di non trattare adeguatamente il paziente lasciando in situ altre paratiroidi alterate.
In alcuni casi è possibile effettuare la paratiroidectomia videoassistita che offre notevoli vantaggi. Se l’intervento è effettuato da mani esperte l’incidenza di complicanze è molto ridotta; tali complicanze possono essere lesioni de nervo ricorrente, sanguinamento o ematoma oltre alla possibilità di ipoparatiroidismo transitorio o definitivo e di recidiva di iperparatiroidismo.

Cosa sono ?

I surreni sono due ghiandole localizzate all’apice di ognuno dei due reni. Ogni ghiandola è composta da una zona corticale, più esterna, responsabile della produzione di ormoni come cortisolo, aldosterone e di alcuni ormoni sessuali, e da una zona midollare, più interna responsabile della produzione di adrenalina e noradrenalina.

Le malattie chirurgiche del surrene sono rappresentate da neoplasie surrenali accompagnate o meno dall’iperproduzione di ormoni.
La Sindrome di Cushing caratterizzata da un’eccessiva produzione di cortisolo può essere causata da una neoformazione del surrene con sintomatologia caratterizzata da obesità ginoide, facies lunare, ipertensione arteriosa, strie rubre, iperglicemia, osteoporosi, virilizzazione, amenorrea, sterilità. La produzione eccessiva di aldosterone (aldosteronoma o Sindrome di Conn) è dovuta alla presenza di una adenoma surrenalico e può causare ipertensione e alterazione della potassiemia. Il feocromocitoma è invece una neoplasia surrenalica che può essere sporadica o su base genetica (vedi MEN) ed è responsabile dell’iperproduzione di adrenalina e/o noradrenalina causando ipertensione, ansia, tremori, sudorazione eccessiva, cefalea.

In alcuni casi il riscontro di una neoplasia surrenalica è casualmente effettuato durante un esame (ecografia o TC addome) eseguito per altri motivi. Si parla in questo caso di incidentaloma, ovvero di una lesione che non richiede necessariamente l’intervento chirurgico, ma in presenza di caratteristiche di sospetta malignità della lesione (grosse dimensioni, caratteristiche invasive e di rapida crescita evidenziate dopo gli esami specifici-TC, RMN, PET-TC). Nel caso di incidentaloma non funzionante la sintomatologia è più subdola (dolori sordo al fianco, astenia, perdita di peso, febbre). Infine il carcinoma surrenalico è una malattia molto rara, caratterizzata talora da iperproduzione ormonale. In tali casi la sintomatologia è espressione della eccessiva concentrazione di ormoni circolanti.

Perchè l’intervento ?

L’iperproduzione ormonale, la possibilità di avere una patologia maligna capace di dar luogo a metastasi ed invadere i tessuti circostanti (ad es. il feocromocitoma che è maligno nel 10% dei casi), le dimensioni della neoformazione (incidentaloma) o ancora le caratteristiche della massa surrenalica sono tutti motivi che rendono necessario l’intervento chirurgico.

Quale tipo di intervento?

L’intervento oggi considerato ideale nella patologia chirurgica del surrene è rappresentato dalla surrenectomia laparoscopica. Questo consiste nell’asportazione del surrene attraverso l’utilizzo di un accesso laparoscopico cioè con l’effettuazione di piccole incisioni cutanee di circa 1 cm con creazione di un apposito spazio attraverso l’insufflazione in addome di gas (CO2) e la visualizzazione tramite telecamera della ghiandola surrenalica.

In alcuni casi, ad esempio in caso di sospetto o certezza di neoplasia maligne non è indicato effettuare la surrenectomia laparoscopica ma è necessario il ricorso all’intervento tradizionale. La tecnica laparoscopica permette una minore durata dell’ospedalizzazione con più rapido ritorno alla normale attività fisica e lavorativa, minor dolore post-operatorio con conseguente minor utilizzo di farmaci oltre ovviamente al vantaggio estetico dovuto alle piccole e poco visibili cicatrici.

Rischi e complicanze.

La surrenectomia laparoscopica può essere caratterizzata, in alcuni casi, da complicanze sia a carattere generale che locale come la possibilità di sanguinamento, la non adeguata preparazione di neoplasie come il feocromocitoma che può dar luogo a crisi ipertensive, il riscontro intra-operatorio di aderenze che richiedono la trasformazione dell’ intervento in chirurgia open.

TIROIDECTOMIA MINI-INVASIVA/VIDEOASSISTITA :

questa procedura chirurgica introdotta in Italia nel 1998, consiste in un tipo di intervento in cui il chirurgo esegue una piccola incisione di circa 2 cm alla base del collo procedendo successivamente all’intervento chirurgico con modalità sovrapponibili alla tecnica chirurgica tradizionale (con visualizzazione e risparmio del nervo laringeo ricorrente e della ghiandole paratiroidi) mediante l’utilizzo di telecamera e di strumenti chirurgici di dimensioni ridotte.

Tale metodica è eseguibile solo in alcuni casi selezionati :

  • pazienti con nodulo singolo di dimensioni inferiori ai 3,5 cm
  • nodulo tossico ;
  • cisti tiroidee ;
  • carcinomi di piccole dimensioni.

Tale procedura presenta notevoli vantaggi :

  • cicatrice di ridotte dimensioni
  • minor dolore post-operatorio
  • migliore visualizzazione delle parti anatomiche ( per l’ingrandimento delle immagini offerto dalla telecamera).
Quali i possibili svantaggi ?

possibilità di conversione in chirurgia aperta in alcuni casi

La paratiroidectomia videoassistita è una procedura terapeutica chirurgica di recente introduzione che presenta tutti i vantaggi caratteristici delle procedure minivasive.

Il paziente ideale per questo tipo di intervento è rappresentato da quello con adenoma singolo ben localizzato preoperatoriamente grazie alla scintigrafia paratiroidea e/o alla ecografia della regione cervicale anteriore. La tecnica prevede una piccola incisione con localizzazione e rimozione dell’adenoma grazie all’uso di una telecamera che permette di visualizzare la paratiroide. Durante l’intervento si procede ad una valutazione intraoperatoria del PTH (eseguita mediante un prelievo di sangue) per escludere la possibilità di interessamento patologico di altre paratiroidi. Ovviamente il minor dolore e la cicatrice drasticamente ridotta rendono questo tipo di intervento il più adatto nei casi di adenoma paratiroideo singolo. I rischi operatori relativi a questo tipo di intervento sono sovrapponibili alla chirurgia tradizionale.

il primo tipo di intervento chirurgico consigliato in caso di malattie di interesse chirurgico del surrene è rappresentato dalla surrenectomia laparoscopica. L’intervento consiste nell’asportazione della neoformazione surrenalica attraverso l’utilizzo di piccole incisioni cutanee ( 5-10 mm) con creazione di un apposito spazio tramite l’insufflazione in addome di gas (CO2) e la visualizzazione con telecamera della ghiandola surrenalica. In alcuni casi, ad esempio quando sono già stati effettuati altri interventi chirurgici in addome oppure in caso di sospetto di neoplasia maligne (carcinoma surrenalico), non è consigliabile effettuare la surrenectomia laparoscopica ma è indicato eseguire una surrenectomia laparotomica o tradizionale (per i rischi di disseminazione della malattia).

La tecnica laparoscopica presenta notevoli vantaggi

  • una minore durata dell’ospedalizzazione ( in media 3 giorni)
  • minor dolore post-operatorio con conseguente minor utilizzo di farmaci
  • piccole e poco visibili cicatrici dovute alle incisioni di ridotte dimensioni.
  • più rapida ripresa dell’efficienza fisica e dell’attività lavorativa
Rischi e complicanze.

La surrenectomia laparoscopica o laparotomica può essere carattezzata, in alcuni casi, da complicanze sia a carattere generale che locale quali sanguinamento peri-operatorio, infezione della ferita, la non adeguata preparazione di neoplasie come il feocromocitoma può causare picchi ipertensivi, il riscontro intraoperatorio di aderenze che richiedono la trasformazione dell’ intervento in chirurgia laparotomica.

AMBULATORIO DI ENDOCRINOLOGIA CHIRURGICA

(per prenotazioni – tel 06612459)

si effettuano visite specialistiche per la valutazione chirurgica dei casi clinici.

Agoaspirato (Fnab) Ecoguidato (in caso di malattia della tiroide, linfonodi del collo)

Agoaspirato Eco-guidato di noduli tiroidei

L’agoaspirato eco-guidato è una procedura fondamentale per la diagnosi di una patologia nodulare che può interessare la tiroide qualora si renda necessario tale approfondimento diagnostico .

Tale metodica è praticamente esente da complicazioni (ematoma in un piccolo numero di casi o possibilità di avere esami citologici non dirimenti).

L’agoaspirato ed il successivo esame citologico permettono una diagnosi pre-operatoria in una buona percentuale dei casi ed una possibile identificazione di pazienti affetti da patologia a rischio di neoplasia maligna oltre a permettere di pianificare in maniera ottimale l’estensione dell’intervento chirurgico.

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